Certificado de intervención constando datos del beneficiario (nombre y apellido, nº de documento), fecha de realización de la práctica médica, lugar en que se realizó y tipo de intervención (nombre y código según nomenclador Anexo I). El certificado deberá ser expedido por el profesional actuante en la práctica médica con firma y sello del mismo, constando la fecha en que se expide el certificado.

Datos del profesional interviniente: Nombre y apellido, matricula provincial y /o nacional, tipo y nº de documento, dirección y teléfono.

Datos del establecimiento asistencial donde se llevó a cabo la intervención: Nombre, dirección y teléfono.

Documentación médica: Resumen de historia clínica, estudios, (previos y posteriores).

Factura original emitida por establecimiento asistencial en donde se realizó la intervención.

Nota de solicitud del subsidio dirigida al presidente del Distrito correspondiente.